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Ventilación mecánica (IV)
Después de asegurarnos que el respirador funciona bien y está calibrado, lo conectamos al paciente y programamos unos mandos y parámetros estándar que tanto nos lían. Según el modo ventilatorio seleccionado habrá parámetros activos o no. Depende de si se sustituye de forma total o parcial la respiración del paciente. Pero los modos los vemos mañana.
Vamos a repasar los parámetros que más se usan en nuestros ventiladores:
1. Modo ventilatorio:
Al inicio se suele usar una modalidad asistida controlada.
2. Fracción inspirada de O2 o porcentaje de O2 (FiO2, %O2):
Es el porcentaje de O2 en la mezcla. Puede ser expresado respecto a 100 entonces es el % (p.e. 45%) o puede ser expresado respecto a 1, FiO2 (p.e. 0.45), pero es lo mismo. Se usará la GSA previa para la concentración inicial, pero solemos dejar 100% y tras unos 20 ó 30 min se realizará GSA para ajustarlo.
3. Frecuencia respiratoria (FR):
Lo habitual es situarla entre 10 y 20. Se ajustará según GSA. Recuerda que una FR elevada puede hacer atrapar aire y una FR baja hipoventilar. A veces se sube o baja de forma intencionada la FR para disminuir o aumentar el CO2 arterial con la intención realizar vasoconstricción o vasodilatación cerebral en patologías cerebrales.
4. Volumen corriente, normal o tidal (Vt):
Es la cantidad de mezcla que se envía en cada respiración. Lo clásico es de 8-12 ml/Kg. Pero la tendencia es a reducirlo debido a las lesiones por alto volumen (volutrauma). Así que se suelen usar en torno a 6-8 ml/Kg. Un varón de 70 Kg si lo multiplicamos por 7 ml/Kg nos saldrían 490 ml, se programaría unos 500 ml.
5. Volumen minuto:
El volumen minuto fisiológico espontáneo es de unos 7,5 l/min, que es el resultado de multiplicar el Vt medio de 500 ml por una frecuencia respiratoria normal de unos 15 rpm (Vol/min = Vt x FR). Este será según la situación respiratoria del paciente.
6. Flujo inspiratorio:
Es la velocidad o caudal con la que el aire entra en la vía aérea. Se puede medir en ml/s o l/min. Debe ser siempre 4 veces mayor que el volumen minuto. Normalmente los valores de flujo inspiratorio requeridos son de unos 120 l/min aunque se prefieren flujos de unos 180 l/min cuando administramos CPAP o Presión de Soporte. Pero unos 100 l/min son adecuados.
7. Onda de flujo:
a. Flujo decreciente o decelerado: es rápido al principio y decrece a lo largo de la inspiración. La presión pico o máxima es menor y la media más elevada a igualdad de Vt. Suele mejorar la oxigenación en algunos casos. Es la más utilizado.
b. Flujo cuadrado: asciende rápido y se mantiene constante a lo largo de la inspiración. La presión pico o máxima es mayor y la media más baja.
c. Flujo creciente o acelerado: el flujo es lento al principio y aumenta rápido al final. Es el que menos presión pico provoca.
d. Flujo sinusoidal: primera mitad creciente y segunda mitad decreciente. Se parecen las presiones a la de la onda cuadrado.
8. Tiempo inspiratorio y tiempo espiratoria:
Lo normal es usar I/E de 1:2 o si se usa la duración de la inspiración respecto a la totalidad del ciclo respiratorio se usará el dato de Ti/Ttot del 33%. Esta relación se puede modificar. O bien se alarga la espiración (1:3) en los pacientes que atrapan mucho aire o se invierte la relación I/E haciendo que la inspiración sea más larga que la espiración (2:1) en las situaciones de hipoxemia severa.
9. Pausa inspiratoria:
La pausa se usa para dar tiempo a que se ventilen los alvéolos más lentos. Suele usarse un 20% del tiempo inspiratorio.
10. Trigger, sensibilidad o disparo:
Esta variable es un sensor que detecta cuando el paciente hace un esfuerzo inspiratorio desencadena la insuflación. Este parámetro es determinante para la sincronización entre el paciente y el respirador. De la calidad de esta respuesta depende que la máquina sea más o menos eficaz. Lo que hace es disparar el aporte de flujo a la demanda del paciente. Cuando hay una caída de presión o un flujo en la válvula inspiratoria el volumen es entregado. Hay dos tipos de trigger:
a. Trigger de presión: la caída de presión al aspirar el paciente activa la entrega de flujo.
b. Trigger por flujo: hay un flujo continuo en todo el circuito tanto en la rama inspiratoria y la espiratoria. Cuando en la rama inspiratoria hay menos flujo que en la espiratoria es que el paciente lo ha inspirado y entonces se inicia la entrega del flujo.
11. PEEP/CPAP:
Presión positiva al final de la espiración (en modos asistidos controlados) o presión en la vía aérea continua (en modos espontáneos). Solemos iniciar en 10 cm de H2O. Es como poner un tapón y no dejar echar del todo el aire para que el paciente lo atrape y agrande los 600 millones de alvéolos. Esto mejorará la oxigenación y evitar el colapso alveolar.
12. Presión de soporte
Es una presión constante que se aplica durante toda la inspiración. La vemos en los modos.
Hay más parámetros pero estos son los que más usaremos. Tiene especial importancia el trigger, porque si este es adecuado (detección y apertura de la válvula inspiratoria), será mejor la sincronización máquina-paciente.
“Nuestra mayor debilidad es rendirse, la única manera de tener éxito es intentarlo siempre una vez más.”
Thomas Alva Edison (1847-1931) empresario y prolífico inventor estadounidense que patentó más de mil inventos (durante su vida adulta hacía un invento cada quince días) y contribuyó a darle, tanto a Estados Unidos como a Europa, los perfiles tecnológicos del mundo contemporáneo: las industrias eléctricas, un sistema telefónico viable, el fonógrafo, las películas, etc
Hasta mañana.
